申请者姓名

专业/班级

指导教师

实验课程或实验题目

所需

仪器

所需

药品

和数量

其他

要求

安全

危险

预测

所需

时间

实验时间安排要求

（提供多种选择）

实验性质

课程论文、毕业论文、自由选题、第二课堂、创新活动、创业活动、选修课、必修课、研究生论文、教师科研、其他

指导教师签字

实验中心意见